¿Qué pasa con el corazón del cantante durante una representación operística?

Al poco de iniciar mi andadura como responsable del servicio médico del Gran Teatre del Liceu, nos planteamos, junto con el director de la Unidad de Arritmias del Hospital Clínico y del Centre Cardiovascular Sant Jordi de Barcelona, Dr. Josep Brugada, la utilidad de practicar un estudio sobre la respuesta del ECG (electrocardiograma) durante la actuación de un cantante. Dicho de otra manera, hacer un registro ECG Holter de los cantantes que se prestaran a ello durante el transcurso de una representación operística ante el público. Es importante el detalle "ante el público". El estudio en simples ensayos hubiera adolecido de la tensión emocional que comporta la actuación definitiva ante el público aficionado y exigente del Teatro.

La primera dificultad fue convencer a los cantantes seleccionados de la utilidad del registro y que debían dejarse colocar los electrodos correspondientes que, a su vez, iban conectados a un pequeño aparato registrador del tamaño de un “cassette” sujetado con un cinturón o en bandolera. Debíamos limitarnos a los personajes cuya vestimenta disimulara el bulto del aparato registrador.

Entre los cantantes que accedieron al registro hubieron tanto primeras figuras como personajes secundarios, siendo, sin embargo, la mayoría primeras figuras cuyo nombre, por razones obvias, no voy a revelar. En total se hicieron ocho registros.

No encontramos patología en ninguno de los registros pero sí pudimos objetivar taquicardia sinusal importante durante la interpretación de las arias o en los momentos más comprometidos. Así llegamos a registrar frecuencias de hasta 188 pulsaciones por minuto. Ello nos da una idea del tremendo esfuerzo físico que conlleva esa profesión y del riesgo que entraña en caso de existir una cardiopatía isquémica (ver "Muerte súbita en los cantantes" en las anotaciones del 8 de junio pasado).

Precauciones en la terapia farmacológica del cantante

Además de las precauciones que todo médico debe tener en el momento de tratar a un enfermo, como los antecedentes de posibles alergias o intolerancias a algún medicamento o la natural precaución en el momento de asociar diferentes fármacos, debemos estar al tanto, en el caso de los cantantes, de unas precauciones específicas, ya que el uso de determinados fármacos pueden comprometer, como veremos, la emisión óptima de la voz cantada y/o el confort de la ejecución además de la posibilidad de comprometer incluso la tensión interpretativa.

Ansiolíticos. Debemos ir con mucho cuidado en el momento de recetar o administrar un ansiolítico a un cantante el mismo día que debe cantar. Las razones son obvias. Los ansiolíticos reducen, de un lado, la ansiedad del paciente, pero la mayoría de ellos producen relajación muscular que no es adecuada para el cantante que precisa de tota la reserva de fuerza para poder actuar.

Incluso los ansiolíticos puros, sin apenas resquicios de relajación muscular, pueden interferir negativamente en la respuesta artística del cantante por el hecho de rebajar la tensión mínima necesaria para la ejecución de una obra. Un mínimo de tensión antes de comenzar una representación o un concierto, es necesaria para afrontar los retos de la misma.

En caso de estados ansiosos importantes pre-función, podemos utilizar, si es imprescindible, los beta-bloqueadores a dosis pequeñas o medianas, recordando que están contraindicados en los asmáticos y teniendo en cuenta, también, que un exceso de dosis puede comprometer la tensión emocional mínima para una correcta interpretación.

Medicamentos con acción anticolinérgica. Se trata de un grupo de medicamentos entre cuyos efectos secundarios está el de una acción atropínica, provocando sequedad de boca y garganta. El cantante necesita sentir las mucosas de boca y garganta húmedas para poder cantar y sentirse confortable. No en vano, siempre que pongamos un tratamiento farmacológico a un cantante profesional, nos preguntará sistemáticamente “¿No me secará la garganta?” Por tanto, deberemos procurar siempre no utilizar este tipo de medicamentos durante las 24 horas previas al inicio de una actuación. Entre esos fármacos tenemos la atropina, la quinidina, la belladona, los antihistamínicos de antigua generación, los antidepresivos tricíclicos y algunos espasmolíticos y analgésicos como el bromuro de hioscina, el grupo de las pirazolonas, etc.

Corticosteroides inhalados. Se trata de un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento del asma bronquial debido a su gran eficacia. Tienen una acción anti-inflamatoria y antiexudativa local a nivel bronquial con la ventaja de una pobre absorción sistémica.

Tienen, sin embargo, un gran inconveniente y es que provocan afonía y/o disfonía, en un elevado tanto por ciento, por su acción directa sobre las cuerdas vocales. Los foniatras aseguran que este efecto sólo se observa a medio o largo plazo y que son inocuos en administración puntual. De todas maneras, hay que recordar que esos medicamentos son realmente útiles en el asma cuando se administran de manera crónica, y en esos casos el tanto por ciento de afonía o disfonía es muy alto. En caso de descompensación clínica en cantantes asmáticos, y en ausencia de contraindicaciones específicas, prefiero utilizar los corticosteroides por vía general, generalmente por vía oral, a dosis suficientes y progresivamente decrecientes.

Ya he comentado en el anterior capítulo sobre la hipertensión arterial los cuidados especiales que debemos tener para con el colectivo de cantantes, a la hora de escoger un tratamiento hipotensor adecuado.

La utilización de los corticosteroides por vía general. No es ningún secreto que una de las armas terapéuticas más decisivas y más empleadas a la hora de tratar los trastornos agudos o subagudos de la voz en un cantante, a pocos días u horas antes de una interpretación, es la utilización, por vía general, ya sea oral o parenteral, de los fármacos incluidos dentro de la denominación de gluco-corticosteroides o simplemente corticoides. Su potente y rápido efecto anti-inflamatorio y anti-exudativo los convierte en los fármacos de elección en momentos de compromisos de última hora. Siempre recordando, pero, que para que sean realmente efectivos necesitaremos un mínimo de 8 horas entre la administración del medicamento y el momento de la actuación. No nos servirá de nada administrar una dosis de corticosteroide unos momentos antes de salir a cantar. Si buscamos un efecto placebo, lo podemos conseguir con medicamentos menos agresivos. Es muy importante tener al paciente bien diagnosticado antes de prescribir corticoides: no olvidemos que los signos inflamatorios disminuyen mucho o desaparecen pero no paran la evolución de la enfermedad ni suprimen la causa.

Creo que debemos considerar como contraindicación absoluta, antes de prescribir este grupo de medicamentos, la diabetes Mellitus y la presencia de úlcera gastro-duodenal activa. En el caso de la diabetes, creo que no es proporcionado el beneficio a obtener comparado con el grave riesgo de disparar al alza las cifras de glucemia del paciente. También debemos tener en cuenta que en caso de infección bacteriana debemos tener siempre al paciente con protección antibiótica para que la acción inmuno-supresora de los corticoides no la empeore. Recordar també la interacción con los diuréticos.

Una vez evaluado el paciente y decidido que es candidato al tratamiento, debemos escoger el fármaco y administrarlo a dosis suficientes y rápidamente decrecientes. Quedarnos cortos de dosis, por miedo de perjudicar al paciente, hará que no obtengamos los efectos deseados y por tanto le perjudiquemos todavía más. Yo me inclino por la prednisolona a dosis iniciales de 30-60 mg. según los casos, durante 2-3 días y decrecer a razón de 10 mg. cada 2 días. En caso de asma bronquial severo podemos alargar el tratamiento y decrecer más lentamente. Últimamente se ha aceptado utilizar los corticoides en tratamientos cortos sin tener que seguir decreciendo la dosis. Generalmente utilizo la vía oral, a dosis única diaria, por la mañana, con el desayuno. Tampoco huyo, si es menester, de la vía parenteral. Haciéndolo de esta manera no hemos tenido nunca problemas, y hemos podido realizar algún pequeño “milagro”.

Aspirina e ibuprofeno Es bien sabido que la aspirina y algunos AINES (anti-inflamatorios no esteroideos) tienen una acción anti-agregante plaquetaria que hace que la sangre pierda viscosidad y en caso de algún pequeño traumatismo el sangrado sea más fácil y más difícilmente controlable. Por lo tanto, en un supuesto de hemorragia cordal por traumatismo directo sobre la cuerda vocal (mala técnica vocal o pobre control vocal en un momento de tensión) la hemorragia podría ser más fácil.

Esa idea es la responsable de que algunos cantantes profesionales, principalmente norte-americanos, no quieran tomar este tipo de medicamentos ya desde dos semanas antes de cantar (el tiempo aproximado que tarda en eliminarse la aspirina). Creo que es una medida un tanto exagerada y más si el profesional canta con una técnica “ortodoxa”.

La hipertensión arterial (HTA)

Foto: simpática instantanea del autor del blog tomando la TA a la eximia soprano Leyla Gencer en 1999, durante su participación (de ella) como jurado en el Concurso Internacional de Canto Francesc Viñas de Barcelona.

Se trata del aumento persistente de la tensión o presión arterial por encima de unos límites establecidos como normales. Estos límites son en el adulto (mayores de 18 años) cifras iguales o superiores a 140/90 mm.Hg. Este nivel alto de tensión arterial va asociado con una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con la población general.

Para poder establecer el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) se debe demostrar el aumento de cifras tensionales al menos por tres veces, en días distintos y con un sistema de medición adecuado.

La HTA es por sí sola, un factor de riesgo de mortalidad global. Y debe ser considerada ya desde su inicio como una enfermedad cardiaca que, si no es controlada, conducirá hacia la insuficiencia de la que es la principal causa en los países industrializados. Por otro lado, la HTA es también uno de los principales factores de riesgo de cara a las complicaciones clínicas de la arteriosclerosis como son la enfermedad coronaria y el aneurisma disecante de la aorta. También es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebral vascular, ya sea ésta de causa trombótica o hemorrágica.

La prevalencia de la HTA en nuestro país ronda la cifra del 25% de la población adulta, es decir que una cuarta parte de la población general es hipertensa. Lógicamente este mismo porcentaje se mantiene entre la población de cantantes.

El 95% de los casos de HTA son de causa no identificable y hablamos entonces de HTA esencial. El diagnóstico se hace por exclusión de otras causas. El 5% restante corresponde a la llamada HTA secundaria, es decir, la HTA como resultado de alteraciones orgánicas entre las cuales las más importantes corresponden a las afecciones renales (parenquimatosas y reno-vasculares), pero también puede haber causas endocrinas, neurogénicas, mecánicas y exógenas. Hablaremos tan sólo de la HTA esencial que ya hemos dicho que es la mayoritaria. El estudio de la hipertensión secundaria escapa al propósito de ese escrito.

Los factores que predisponen al desarrollo de la HTA se dividen en dos categorías:

· Factores no modificables: como son los genéticos, la edad (hasta los 45 años la HTA es más frecuente en hombres, pero a partir de esa edad, es más frecuente en mujeres. Raza: La HTA es más frecuente entre la población de raza negra afro-americana.
· Factores modificables: consumo de sal ( No se ha podido demostrar experimentalmente que el consumo de sal favorezca la aparición de HTA, y se habla de un factor de sensibilidad personal a la sal), consumo de alcohol (que predispone a la obesidad y a la HTA). Exceso de peso (el 20-30% de la HTA en obesos es atribuida al exceso de peso). Síndrome X metabólico: Hiperinsulinismo asociado a la obesidad e HTA. Sedentarismo: El ejercicio físico regular reduce las cifras tensionales de los hipertensos. El estrés es un factor a tener en cuenta, a pesar de que a menudo es difícilmente cuantificable y también modificable.

Hablando de los riesgos y consecuencias de la HTA, debemos citar necesariamente los llamados órganos diana. Se trata de los órganos más directamente afectados y son el corazón, el cerebro y el riñón.
Consecuencias sobre el corazón: Una de les consecuencias primeras al instaurarse la hipertensión arterial es la hipertrofia ventricular izquierda: lo que significa el crecimiento del músculo del ventrículo izquierdo, que por sí solo ya es un factor de riesgo independiente. La mayoría de los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda se hallan asintomáticos pero una proporción nada despreciable tendrán disnea (dificultad respiratoria) y angina de pecho en ausencia de lesión coronaria importante. Ello se explica por la dificultad de relajación del miocardio engrosado y la consiguiente dificultad al llenado diastólico del ventrículo izquierdo (disfunción diastólica de ventrículo izquierdo) que puede llevar a una verdadera insuficiencia cardiaca izquierda, sobretodo en mujeres mayores con hipertensión arterial, a veces ligera, pero con un grado importante de hipertrofia ventricular izquierda.
Consecuencias sobre el riñón: las lesiones son la esclerosis vascular y la isquemia. Ésta puede provocar lesiones glomerulares focales o difusas que se manifiestan por micro-hematuria, proteinuria y deterioro del filtrado glomerular (especialmente en la HTA maligna).
Consecuencias sobre el cerebro: Produce lo que conocemos como enfermedad vascular cerebral. Isquemia cerebral tanto en forma de ictus (accidente vascular cerebral agudo) como de episodios isquémicos transitorios. También existe un aumento del riesgo de hemorragia cerebral.

Una vez hecho el diagnóstico de HTA hay que valorar el grado de repercusión visceral, valorar también los posibles factores de riesgo cardiovasculares asociados y descartar una HTA secundaria.

Clínica: La sintomatología de la HTA es la de sus complicaciones. Habitualmente el paciente hipertenso se encuentra totalmente asintomático. Algunos pacientes notan cefalea (dolor de cabeza) cuando la cifra de presión diastólica llega o sobrepasa los 130 mm.Hg. Pero, por regla general no hay síntomas. Ello conlleva, a veces, un verdadero problema porqué cuesta convencer a algunos pacientes de que deben tratarse de por vida, a pesar de encontrarse bien. De ahí que en textos clásicos se hable de la HTA como del “asesino silencioso”.

Hipertensión arterial maligna. Se trata de la hipertensión arterial de curso rápido y progresivo, con un fondo de ojo que presenta hemorragias, exudados y edema de papila (retinopatía grado III o IV). Va asociada a una alta morbilidad y mortalidad a corto o medio plazo. A nivel renal existen lesiones glomerulares focales o difusas (secundarias a la isquemia) que se manifiestan por micro-hematuria, proteinuria, a veces importante, y deterioro del filtrado glomerular que puede llegar a una insuficiencia renal aguda con lesiones de nefropatía túbulo-intersticial. A nivel cerebral pueden existir alteraciones significativas con cefalea, deterioro intelectual, disminución de la agudeza visual con posible ceguera transitoria y hasta delirio y convulsiones. A nivel cardiaco hay las mismas alteraciones que en la HTA benigna pero con un grado más intenso y de instauración más rápida. El porcentaje más alto en la etiología de la HTA maligna corresponde a la HTA secundaria pero aproximadamente un 40% es provocada por la HTA esencial. La lesión específica de la HTA maligna es la necrosis fibrinoide.

Crisis hipertensiva. Se refiere al aumento brusco e importante de la presión arterial. Se distinguen dos tipos:

1. Urgencia hipertensiva. Cuando la elevación de la tensión arterial no comporta riesgos inmediatos de complicación. No es necesario, en estos casos reducir las cifras de presión de manera inmediata y nos decantaremos por establecer un tratamiento por vía oral.
2. Emergencia hipertensiva. El aumento de la presión arterial se acompaña de complicaciones cardiovasculares graves (encefalopatía hipertensiva, hemorragia cerebral, edema agudo de pulmón, disección aórtica, infarto agudo de miocardio, angina inestable, etc.). Se hace necesario ingresar al paciente en un centro hospitalario y bajar la tensión de manera decidida. Es necesario tener en cuenta, pero, que es peligroso bajar demasiado rápidamente la presión por el riesgo de provocar lesión cerebral, especialmente en personas mayores.
En la emergencia hipertensiva se utilizan diferentes fármacos siendo los más importantes los calcio-antagonistas por vía oral (no se deben utilizar por vía sublingual porqué la absorción no es buena), recordando que no debe administrarse en caso de estenosis aórtica o miocardiopatía obstructiva. También se utilizan el Captopril, Enalapril, Nitroprusiato endovenoso, la Nitroglicerina endovenosa, la Furosemida, beta-bloqueadores, etc.

Tratamiento. Debe ser individualizado y adaptado a las características personales de cada paciente. El tratamiento de la hipertensión esencial leve, no complicada, pasa por las medidas higiénico-dietéticas básicas y habituales: control del exceso de peso, dieta pobre en sal, vigilancia y control de otros factores de riesgo cardiovasculares como posibles dislipemias, hiperinsulinismo, diabetes, obesidad, tabaquismo, etc. En cuanto al tratamiento farmacológico, deberá aplicarse en los casos de HTA moderada o severa y dependerá siempre de les características personales de cada uno. Un paciente con cifras tensionales elevadas y tendencia a la taquicardia se beneficiará de un tratamiento con beta-bloqueadores. También utilizaremos los beta-bloqueadores en los cantantes hipertensos que presenten sintomatología ansiosa significativa antes y en los primeros momentos de una representación (Trac). En cambio no los utilizaremos, en principio, en la asociación de HTA y diabetes por la interacción que tienen sobre el metabolismo hidrocarbonado, a pesar de que parece demostrado que alarga la vida de estos pacientes. Otros tomarán un Ara II o un calcio-antagonista, o una combinación entre ellos, si hace falta. Preferimos no utilizar los diuréticos como primera opción por el riesgo de calambres que puedan ocasionar al cantante. Atención a los IECA por el elevado riesgo de provocar tos seca, a pesar de ser el tratamiento de elección en caso de asociación de HTA con diabetes o hiperinsulinismo. Comprobamos la historia (tal como ya he contado en este mismo blog) de un cantante hipertenso medicado con un IECA (Ramipril) que estuvo dos años sin poder cantar por no poder hacer las notas agudas. A alguien se le ocurrió la idea de cambiar de medicación y los recuperó sin problema a las pocas semanas. Curiosamente nunca llegó a tener tos seca, pero contaba que sufría de un déficit de lubricación en la garganta.

El hábito de fumar

Se trata, sin duda, de unos de los dramas psico-sociales de nuestro tiempo. Esta drogodependencia es una verdadera epidemia. Después de unos últimos años de tendencia a la baja de fumadores en España, el hábito de fumar vuelve a tomar intensidad. Y nos encontramos ante el más importante factor de riesgo vital EVITABLE.

El tabaquismo es responsable de unos 3 millones de muertos al año a nivel mundial y de más de un millón dos-cientos mil sólo en la región europea. En Cataluña, el Plan de Salud 1996-1998 estimaba el número de muertos anuales en 8.400 (16,3% de la mortalidad total). Según datos del “Departament de Sanitat i Seguretat Social de Catalunya”, un 44% de los jóvenes catalanes de entre 15 i 24 años fuma y la tendencia es de aumento especialmente entre las mujeres jóvenes (11 puntos desde 1998).

Un fumador de 20 cigarrillos diarios, presenta 20 veces más probabilidad de sufrir cáncer de pulmón que una persona no fumadora. El riesgo de sufrir infarto de miocardio se duplica en los fumadores. El tabaco también representa un importante factor de riesgo en la aparición de cáncer de labio, lengua, faringe, laringe, esófago, y de ha relacionado con el cáncer de vejiga urinaria.

Recientemente se ha podido confirmar de manera concluyente que los fumadores pasivos tienen un riesgo elevado de sufrir algunas enfermedades como cáncer, enfermedades respiratorias y cardiovasculares.

En la población de cantantes líricos, el tanto por ciento de fumadores es menor que en la población general, pero no despreciable. Ronda el 10%, según mi experiencia, aunque la gran mayoría de fumadores lo son de ligera intensidad. Sólo hemos visto un solo caso de gran fumador entre los profesionales contratados en el “Gran Teatre del Liceu” en las últimas temporadas: 2 paquetes diarios (40 cigarrillos).

Entre los componentes del tabaco se han llegado a aislar más de 4000 substancias diferentes que podemos clasificar en los siguientes grupos:

- Alquitranes

- Substancias irritantes

- Monóxido de carbono

- Nicotina

Se acepta que el alquitrán y los irritantes son agentes responsables del cáncer de pulmón, la bronquitis crónica y el enfisema.

El monóxido de carbono, por su gran capacidad de combinarse con la hemoglobina y formar carboxihemoglobina, desplazando el oxígeno que formaría la oxihemoglobina, reduce la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre a los tejidos.

La nicotina es un alcaloide de aspecto líquido, oleaginoso, incoloro que se vuelve amarillo y marrón en contacto con el aire, desprende vapores acres y se disuelve fácilmente en agua y alcohol. Se trata de un veneno letal para el hombre a una dosis de 60 g. Se encuentra en el cigarrillo en una proporción del 1-2%, es decir que un cigarrillo normal de 1 g. contiene unos 10-20 mg. de nicotina de los cuales pasaran al humo un 10% o sea 1-2 mg. Algunos experimentos con nicotina marcada radiactivamente, han demostrado que el fumador que inhala (que se traga el humo) absorbe un 95% de la nicotina. Si no lo hace, la absorción es de la mitad. Naturalmente, la cantidad no absorbida más la secundaria a la combustión pasiva del cigarrillo va a parar al ambiente circundante “a beneficio” de los presentes.

Es de absorción tan rápida que a los 8 segundos de inhalada se encuentra ya en el cerebro.

Es el componente del tabaco que provoca adicción y lo hace de manera muy rápida. Los primeros síntomas de adicción a la nicotina pueden aparecer a los pocos días de haber empezado a fumar y habitualmente lo hacen a las cuatro semanas.

Efectos sobre el sistema cardiovascular:

Ejerce efectos farmacológicos diversos, la mayoría de los cuales están relacionados con la estimulación del sistema nervioso simpático. Incluyen:

- Aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, volumen sistólico, volumen minuto y flujo coronario.

- Vasoconstricción cutánea, venoconstricción sistémica i aumento del flujo sanguíneo muscular.

- Aumento de las concentraciones circulantes de adrenalina i noradrenalina.

- Aumento de los niveles circulantes de ácidos grasos libres, glicerol y lactato.

En los fumadores habituales y como consecuencia probable de una tolerancia a la nicotina, el aumento de la frecuencia cardiaca sólo se detecta al fumar los primeros cigarrillos del día y no se detecta en este grupo aumentos significativos de la presión arterial.

Los fumadores presentan niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Si a esta última cuestión le añadimos que el tabaquismo está implicado en la hiperactividad y función de las plaquetas, concluiremos rápidamente que el hábito de fumar es claramente favorecedor de la arteriosclerosis.

Efectos sobre el sistema nervioso central:

Los fumadores experimentan modificaciones del humor como:

- Placer, disminución de la cólera y la tensión emocional.

- Activación cortical, especialmente con los primeros cigarrillos del día.

- Relajación en situaciones de stress.

Además, fumar puede favorecer la atención, el aprendizaje, el tiempo de reacción y la resolución de problemas. Muchos fumadores creen que fumar mejora su capacidad de concentración (Benowitz 1988). Sin embargo, ¡hay que ver a qué precio!

Efectos endocrinológicos y metabólicos:

El tabaquismo aumenta los niveles circulantes de endorfinas, ACTH, hormona del crecimiento, prolactina, catecolaminas, cortisol y vasopresina.

Efectos sobre el árbol respiratorio:

Son los que más nos interesan desde el punto de vista del cantante y nos llevará en la práctica a tres situaciones principales:

- Alteraciones inflamatorio-degenerativas de la laringe.

- Bronquitis crónica.

- Empeoramiento del asma bronquial (en caso de cantante asmático).

Además, claro está, del riesgo siempre presente de cáncer de pulmón.

Foto: cáncer de pulmón derecho

Estas alteraciones tienen lugar por la acción directa del humo del tabaco sobre les estructuras interesadas y sobre los mecanismos de defensa de que dispone el árbol respiratorio, según la siguiente tabla:

Situación clínica	Defectos en los mecanismos de defensa
Tabaquismo	- Cambio en la flora respiratoria normal de la orofaringe. - Mayor colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior. - Disminución de la frecuencia de batida ciliar. -Cambios en el volumen y propiedades visco-elásticas del moco. - Alteraciones del número, estructura y función de los macrófagos. - Disminución de la resistencia a la infección intracelular.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (como complicación del tabaquismo)	- Pérdida del epitelio ciliado. - Hipersecreción de moco, más espeso. - Disminución de la efectividad de la tos.

Tabla 1. Alteraciones más frecuentes en las defensas del tracto respiratorio en relación con el tabaco (imitado de Rodriguez de Castro y Caminero Luna del libro “Pulmón y tabaco” de Carlos A. Jiménez Ruiz. 1998).

Una de les alteraciones más importantes y más desconocida de la población general es la acción del tabaco sobre el epitelio ciliar de la mucosa bronquial. Normalmente la mucosa bronquial dispone de unos cilios (como pequeñas vellosidades que se mueven y ayudan a sacar el moco de dentro a fuera del árbol respiratorio) que son alterados en su función y finalmente destruidos por la acción directa del tabaco.

Fig.1. Cambios en el epitelio ciliado. Del libro “Ayuden a su paciente a dejar de fumar”. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social.

Hemos podido observar un caso de bronquitis crónica severa en un tenor fumador de 40 cigarrillos al día durante más de 30 años, y los problemas que presentaba, además del deterioro evidente de la laringe (el foniatra se preguntaba cómo podía cantar), han sido, por una parte, el acortamiento del “fiato” (es decir la dificultad para ligar frases con una sola inspiración) y, por otra, la hipersecreción bronquial que interfería “ensuciando” la laringe y por lo tanto también la voz de manera muy seguida.

Tratamiento. El dejar de fumar es un proceso que se inicia con un cúmulo de conocimientos y toma de conciencia y que finaliza con un cambio de conducta. El proceso no es sencillo. Hay que pensar en ello muy seriamente, pasando por un conjunto de fases consecutivas hasta llegar a la percepción de uno mismo como no fumador (según el “Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya”). Las diferentes fases serían:

- Planteamiento: conocimiento y comprensión de la magnitud de los riesgos del hábito de fumar. Aceptación personal de la importancia de esta información.

- Mentalización: Reconocer que dejar de fumar es siempre positivo. Reconocer que dejar de fumar es posible. Prepararse mentalmente para dejar de fumar.

- Dejar de fumar: Posibles recaídas. Mantenerse permanentemente sin fumar. Equilibrio CONDUCTA/ACTITUD.

Últimamente contamos, dentro de nuestro arsenal terapéutico, con algunos medicamentos que pueden representar una ayuda en el proceso de dejar el tabaco. Los más utilizados son quizás los parches de nicotina, de liberación retardada, que ayudan a pasar el síndrome de abstinencia física provocado por la falta de nicotina. También existe la presentación de chicle de nicotina y, más últimamente en EEUU están ya disponibles inhaladores y spray nasal de nicotina: este último proporciona una dosis mucho más rápida que otros métodos, aunque menos que los cigarrillos. Puede producir irritación de las vías aéreas, con tos, estornudos y lagrimeo, pero suelen ceder después de la primera semana de tratamiento. Ha demostrado duplicar la tasa de abandono del tabaco. También contamos con el medicamento Ibupropion, antidepresivo inhibidor de la recaptación de dopamina, que se ha empleado con bastante éxito en el tratamiento para dejar de fumar. Dobla también la tasa de abandono. Hay que tener en cuenta, sin embargo, los efectos secundarios que presenta, que no son para nada despreciables (ansiedad, sequedad de boca, insomnio, aumento de la tensión arterial, taquicardia, etc.). Otros antidepresivos están siendo estudiados como alternativa en este tipo de tratamiento.

Lohengrin en el Liceu

Fotografías de Antoni Bofill
Ayer noche asistí a la última representación de la temporada de ópera del Gran Teatre del Liceu. Nada menos que Lohengrin de Richard Wagner, con John Treleaven en el papel protagonista, Emily Magee en el de Elsa , Reinhard Hagen como el Rey Heinrich, Hans-Joachim Ketelsen como Telramund, Luana DeVol como Ortrud y Robert Bork como el heraldo. Direcció musical de Sebastián Weigle i escénica de Peter Konwistschny.
La puesta en escena de Konwitschny es la ya conocida que se presentó en el mismo Teatro hace 4 ó 5 años, entonces dirigida musicalmente por el maestro Peter Schneider.

Se trata de un cambio de época y de situación radical, tan en boga en nuestros días, consistente en ubicar la acción en una escuela de los años 30 ó 40, siendo los personajes, tanto los protagonistas como los coristas, niñas y niños jovencitos y traviesos en pantalón corto y cartera en la espalda, salvo Lohengrin, que aparece subiendo de bajo tierra por una trampilla (como el demonio de los “pastorets”) y que viene del “más allá”. A pesar de lo esperpéntico del planteamiento, el espectáculo funciona muy bien desde el punto de vista teatral, gracias a una certera ambientación escénica, buena dirección de actores y al trabajo magnífico del coro.

A mi personalmente, la cosa escénica me parece siempre secundaria respecto de la musical y en la realidad del día a día me suele gustar casi todo, siempre y cuando el "desmadre" no llegue a cierto punto que me llegue a molestar. Y debo reconocer que no sólo no me molestó sino que más de alguna vez me puso la “piel de gallina”.

Los cantantes estuvieron todos a la altura exceptuando quizás un Telramund con una voz, para mi gusto, demasiado lírica y quizás algo ruda. Creo que el personaje agradece una voz más dramática. Muy bien la Elsa de Emily Magee, de voz bella, lírica y grande a la vez, y la Ortrud de Luana DeVol, su suegra en la vida real, que cantó con gran intención. Mención especial me parece la interpretación del tenor Treleaven, para mi gusto magnífica, quizás con una voz algo cansada pero muy artista en lo musical y en la dicción. Cosechó muchos aplausos y bravos, entre ellos los míos, pero debimos soportar algún listillo que tuvo que gritar "bu". Suerte que Treleaven es un veterano curado de espantos y se lo tomó deportivamente, aplaudiendo con aire risueño al “buador”. Debo mencionar por inesperado el estupendo Heraldo de Robert Borg, verdadero lujo para este papel. Convincente el Rey encarnado por Reinhard Hagen.

El coro, como siempre, magnífico. ¡Felicidades maestro Basso!

La dirección musical de Sebastián Weigle rayó lo sublime. Condujo a la orquesta con firmeza y suavidad a la vez, fraseando y matizando el conjunto de la partitura con los músicos absolutamente entregados. Cómo ha cambiado esta orquesta en los últimos años. ¡Qué cuerda más estupenda, qué madera y qué metal!

No hace tanto tiempo ¿recuerdan? que debíamos sufrir aquel metal tan desajustado en la afinación y en el mismo sonido, ¿y aquellos contrabajos tan desafinados? Ahora, en cambio, da gusto oírlos empastados perfectamente con el resto de la cuerda y los timbales.

Hasta el mismo Weigle se rindió a la calidad de la madera y se quedó escuchando extasiado, con la cabeza apoyada en la baranda y sin dirigir, un fragmento que se pudo gozar con una calidad de sonido y una musicalidad de primerísima orquesta.

En resumen, disfruté de lo lindo de esta función que además tuvo el aliciente añadido para mí de poder sentarme en el mismo sitio que lo hacía cuando ejercía de médico de la Casa.
Gracias a la familia Arqué por invitarme.
Ahora, a esperar a la temporada que viene. Ya les contaré.

¡Felices vacaciones!

A propósito de las guerras y la violencia.

Voy a tratar un tema que quizás no se corresponda aparentemente con el título de este blog, pero pienso que se trata de una reflexión útil en todos los ámbitos de nuestra existencia como ciudadanos del mundo. Y si alguno entre nosotros se siente artista o simplemente amante del arte y de la belleza, no puede quedar insensible ante tanta violencia de distintos signos, tanta guerra y destrucción.
No sólo quiero referirme a la guerra que tiene lugar en el Líbano, la más próxima en el tiempo y en la geografía, y de la que todo el mundo habla, sino a todas las guerras en general. Por supuesto también me refiero a todas las formas de violencia, tanto a la terrorista, como a otras mucho más silentes y sutiles.

La agresividad verbal también es violencia.

Hay tantas clases de violencia… ¿Qué me dicen de la violencia de género, de la violencia verbal o incluso física entre las personas que piensan distinto o tienen distintas creencias religiosas o políticas, o, simplemente se sienten identificadas con algún club de fútbol que, lógicamente, tiene sus rivales deportivos o no tan deportivos? ¿Qué me dicen de la violencia que se ejerce en las empresas, ya sea en forma de presión para la competitividad o simplemente porqué hay que regular la plantilla y sale más barato hacer un buen “mobbing” para que el trabajador se canse y se vaya y así no tener que despedirle e indemnizarle? ¿Y del nacionalismo? Cuando uno se siente fuertemente identificado con un país, una patria, con lo que automáticamente se encuentra delante de otro nacionalista del país vecino o lejano que le puede disputar, qué sé yo, cualquier cosa, dinero, intereses estratégicos, idioma, prestigio, tantas cosas... ¿Y del “deporte” de la caza? De aquellos que cazan, no para alimentarse, lo cual sería comprensible, sino para divertirse, por placer. ¡Matar un ciervo por placer! Y luego presumir de ello.

Ya sé que me dirán que hay diversos grados de violencia y que no es lo mismo una cosa que la otra, pero creo que en el fondo saben tan bien como yo que la raíz de la violencia es la misma en todos los casos. Cualquier creencia comporta división y violencia. ¿Cuántos, hoy día, se están matando en nombre de algún dios? Cualquier identificación del propio yo con alguna creencia, ya sea religiosa, política, nacionalista, “deportiva”, de algún grupo, organización, etc., comporta división y violencia. Diría más, la misma raíz de la violencia está en el yo, en el sentido del “yo mismo” distinto y separado de los demás.

La sociedad en general es la suma de todas las personas que la componen con sus yoes que se creen distintos de los demás yoes. Pienso, como decía J. Krishnamurti, que cada uno de nosotros es el mundo, y mientras no seamos capaces de conocernos a nosotros mismos y comprender la misma raíz de la violencia, cosa en verdad nada fácil, el mundo seguirá en guerra, una detrás de otra o muchas a la vez. Guerra no sólo entre los distintos ejércitos sino, mucho más próximamente, dentro de nuestras mismas familias, conocidos, amistades, empresas, sociedades, en definitiva, dentro de nuestra vida común de cada día. Y, por supuesto, ningún político va a arreglar eso.

Quizás sean muy pocas palabras para tratar tan complicado tema, pero no me negarán que es un tema para reflexionar seriamente, ¿no creen? Porqué, al fín y al cabo, seguimos educando a nuestros hijos en la religión "verdadera", en el nacionalismo patriótico de nuestro país, en el desprecio a los diferentes, ya sea de raza o condición social, en la competitividad, en la comparación y en tantas y tantas cosas...

Tratamiento del asma bronquial en los cantantes

Fotografía del autor

Es éste un problema con el que nos hemos encontrado a menudo y que no resulta fácil de resolver por la contraindicación de los corticoides inhalados en los cantantes profesionales y la variabilidad de tolerancia para cada paciente de los otros medicamentos empleados.

Al no ser recomendable el uso solo de betamiméticos de acción larga, en esos pacientes se los administraremos asociados a los antileucotrienos o a la teofilina. Nos hemos encontrado, sin embargo, con algún caso de efectos secundarios, muy indeseables por los cantantes, como es la sequedad de boca y garganta después de la administración de antileucotrienos.

Cuando nos encontremos con una agudización de asma bronquial necesitaremos utilizar indefectiblemente los corticoides de acción sistémica por vía oral. Utilizaremos la prednisona o la prednisolona en ciclos cortos. Se puede hacer el tratamiento según dos modalidades: una consiste en convertir una dosis inicial de 30 a 40 mg en dosis única por la mañana durante dos o tres días, con la intención de proceder después a un descenso progresivo (por ejemplo, 5 mg cada dos días hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de un asmático con asma persistente corticodependiente); en la segunda modalidad se administran 30 ó 40 mg al día durante siete o diez días, sin modificar la dosis y suspendiendo el tratamiento bruscamente al final.

Si utilizamos teofilina, lo haremos a base de preparados de acción retardada administrada a dosis iniciales de 200 mg /12 h., aumentando si hace falta de 100 en 100 mg. A partir de dosis de 500 mg / 12 h., se hace necesario hacer determinaciones de teofilina en sangre.
Huelga decir que en caso de sobreinfección respiratoria valoraremos la administración de antibióticos.

Foto: Aspirando un decorado en el escenario del Gran Teatre del Liceu, antes de una función. Prevención imprescindible para minimizar el impacto del polvo en los cantantes asmáticos.

Los cantantes profesionales que sufren de asma crónico suelen, por experiencia propia, conocer perfectamente lo que les va bien y lo que no. Algunos de ellos vienen con tratamientos muy personalizados y experimentados con nebulizadores eléctricos y medicación muy medida. Barcelona empero, no es un buen lugar para los asmáticos, sobre todo en primavera, y casi todos los cantantes con asma que acuden al Liceu por esas fechas sufren brotes de agudización. En una misma temporada hemos llegado a tener cuatro cantantes asmáticas en brote de agudización que han precisado tratamiento con predisolona oral.

Hemorragia submucosa de cuerda vocal

Foto: Hemorragia intracordal. Gentileza del Dr. Dn. Oscar Biurrun Unzue. Clínica Tres Torres de Barcelona.

En el transcurso de un traumatismo vocal agudo, ya sea en un sobreesfuerzo puntual de un cantante, o durante una discusión o pelea y, por supuesto, en caso de sobreesfuerzo en un cantante de rock duro, más aún si va asociado al consumo de alcohol o tabaco, puede aparecer una hemorragia en la submucosa de una cuerda vocal. Cabe destacar, entre sus causas predisponentes, una deficiente técnica vocal, golpes de glotis, período premenstrual o menstrual, existencia de infección de vías respiratorias altas, tabaquismo, etc.

Se ha especulado si el tratamiento previo con aspirina e incluso con ibuprofeno podría predisponer a padecer este tipo de accidente. He comprobado que algunos cantantes norteamericanos se niegan sistemáticamente a tomar este tipo de medicamentos por miedo a que les facilite una hemorragia intracordal. El hecho que la aspirina sea un buen antiagregante plaquetario podría explicar una mayor propensión a padecer cualquier hemorragia y/o a aumentar la extensión de la misma, a pesar de que no he encontrado literatura médica alguna en relación al hecho concreto de la posibilidad de hemorragia intracordal en cantantes que toman este tipo de medicamentos.

Los síntomas sobrevienen rápidamente y aparece dolor local y disfonía aguda que impide la emisión posterior o la dificulta en extremo. El timbre se vuelve opaco dando lugar a una voz sorda y, a veces, bitonal. El tono fundamental de la voz se vuelve grave, fallan completamente los agudos y existen serias dificultades en los medios y graves. (1)

El tratamiento consiste en reposo vocal absoluto durante una semana, además de tratamiento antiinflamatorio ya sea esteroideo o no. La vía aerosólica puede ser de gran utilidad. Como la absorción total de la hemorragia puede durar entre dos y cuatro semanas, se hace imprescindible el reposo profesional hasta la total resolución del caso.

(1) Dr. Biurrun

Gastroenteritis aguda

Ahora que estamos en verano, quizás sea hora de hablar de la gastroenteritis aguda, no en vano es la causa más frecuente de trastornos abdominales que hemos podido observar en cantantes. Se trata de un proceso caracterizado por la aparición de dolor abdominal de tipo cólico, con nauseas, vómitos y diarrea, que puede cursar o no con fiebre.
La causa puede recaer en una infección vírica o bacteriana o por parásitos, ya sea por su misma acción directa o por la acción de toxinas liberadas por el microorganismo en cuestión. Las toxinas también pueden encontrarse previamente en la comida. Estas toxinas provocan una alteración de la capacidad del intestino para regular la absorción y la secreción de sales y agua, produciendo diarrea debido a la inhibición de la absorción o a la estimulación de la secreción.

En general, las infecciones intestinales se adquieren por ingestión de agua o de alimentos contaminados o por contagio personal vía fecal-oral. La presencia de diarrea franca, y con más motivo si va acompañada de vómitos, puede provocar una deshidratación más o menos importante, con pérdida de electrolitos, causa de profunda astenia y motivo de cancelación de más de una actuación. El tratamiento consiste en guardar reposo, seguir una dieta astringente, medicación astringente, si hace falta, y rehidratación. Raras veces se hace necesario recurrir a los antibióticos.

Cuando la ilusión por cantar es superior a un dolor peritoneal

He aquí una historia real como la vida misma. Fue, hace ya algunos años, durante una maratón de canto en el Foyer del Liceu. No diré más para no dar demasiadas pistas.

Una joven soprano debutante en el Teatro, fue aquejada de un dolor abdominal importante que fue diagnosticado en un hospital de Barcelona como dolor por gastroenteritis aguda. Al verla yo, como médico de la casa, pensé que su sintomatología parecía más sugestiva de apendicitis aguda. Así se lo comuniqué a la interesada que respondió que no lo creía porqué el dolor se estaba yendo. Le hice un seguimiento evolutivo de su trastorno digestivo y, según manifestaba, el dolor era imperceptible. Llegó la hora de cantar y cantó. Todavía recuerdo que yo estaba allí por si algo ocurría, y antes de salir me quiso tranquilizar asegurándome que no tenía dolor. Cantó pues las arias que le correspondían no quizás al cien por cien pero sí con calidad suficiente para salir airosa del trance. Después, todos contentos, nos fuimos a dormir (cada uno en su casa, claro.)

A las dos y media de la madrugada me llamó por teléfono muy angustiada por un dolor tremendo en el abdomen. Acudí lo más rápido posible a su hotel y pude comprobar un abdomen agudo por perforación apendicular. La llevé yo mismo en mi coche hasta la clínica, donde fue operada de urgencia hacia las cinco de la madrugada. La operación fue muy bien y el postoperatorio cursó sin complicación alguna.

Esta joven artista tenía unas ganas tremendas de cantar en el Liceu y prefirió disimular los síntomas de su seria enfermedad antes que cancelar su actuación. Tiempo después, ya curada, me lo confesó. Todavía hoy nos une una muy buena amistad.