divendres, 25 d’agost de 2006

Precauciones en la terapia farmacológica del cantante

Además de las precauciones que todo médico debe tener en el momento de tratar a un enfermo, como los antecedentes de posibles alergias o intolerancias a algún medicamento o la natural precaución en el momento de asociar diferentes fármacos, debemos estar al tanto, en el caso de los cantantes, de unas precauciones específicas, ya que el uso de determinados fármacos pueden comprometer, como veremos, la emisión óptima de la voz cantada y/o el confort de la ejecución además de la posibilidad de comprometer incluso la tensión interpretativa.

Ansiolíticos. Debemos ir con mucho cuidado en el momento de recetar o administrar un ansiolítico a un cantante el mismo día que debe cantar. Las razones son obvias. Los ansiolíticos reducen, de un lado, la ansiedad del paciente, pero la mayoría de ellos producen relajación muscular que no es adecuada para el cantante que precisa de tota la reserva de fuerza para poder actuar.

Incluso los ansiolíticos puros, sin apenas resquicios de relajación muscular, pueden interferir negativamente en la respuesta artística del cantante por el hecho de rebajar la tensión mínima necesaria para la ejecución de una obra. Un mínimo de tensión antes de comenzar una representación o un concierto, es necesaria para afrontar los retos de la misma.

En caso de estados ansiosos importantes pre-función, podemos utilizar, si es imprescindible, los beta-bloqueadores a dosis pequeñas o medianas, recordando que están contraindicados en los asmáticos y teniendo en cuenta, también, que un exceso de dosis puede comprometer la tensión emocional mínima para una correcta interpretación.

Medicamentos con acción anticolinérgica. Se trata de un grupo de medicamentos entre cuyos efectos secundarios está el de una acción atropínica, provocando sequedad de boca y garganta. El cantante necesita sentir las mucosas de boca y garganta húmedas para poder cantar y sentirse confortable. No en vano, siempre que pongamos un tratamiento farmacológico a un cantante profesional, nos preguntará sistemáticamente “¿No me secará la garganta?” Por tanto, deberemos procurar siempre no utilizar este tipo de medicamentos durante las 24 horas previas al inicio de una actuación. Entre esos fármacos tenemos la atropina, la quinidina, la belladona, los antihistamínicos de antigua generación, los antidepresivos tricíclicos y algunos espasmolíticos y analgésicos como el bromuro de hioscina, el grupo de las pirazolonas, etc.

Corticosteroides inhalados. Se trata de un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento del asma bronquial debido a su gran eficacia. Tienen una acción anti-inflamatoria y antiexudativa local a nivel bronquial con la ventaja de una pobre absorción sistémica.

Tienen, sin embargo, un gran inconveniente y es que provocan afonía y/o disfonía, en un elevado tanto por ciento, por su acción directa sobre las cuerdas vocales. Los foniatras aseguran que este efecto sólo se observa a medio o largo plazo y que son inocuos en administración puntual. De todas maneras, hay que recordar que esos medicamentos son realmente útiles en el asma cuando se administran de manera crónica, y en esos casos el tanto por ciento de afonía o disfonía es muy alto. En caso de descompensación clínica en cantantes asmáticos, y en ausencia de contraindicaciones específicas, prefiero utilizar los corticosteroides por vía general, generalmente por vía oral, a dosis suficientes y progresivamente decrecientes.

Ya he comentado en el anterior capítulo sobre la hipertensión arterial los cuidados especiales que debemos tener para con el colectivo de cantantes, a la hora de escoger un tratamiento hipotensor adecuado.

La utilización de los corticosteroides por vía general. No es ningún secreto que una de las armas terapéuticas más decisivas y más empleadas a la hora de tratar los trastornos agudos o subagudos de la voz en un cantante, a pocos días u horas antes de una interpretación, es la utilización, por vía general, ya sea oral o parenteral, de los fármacos incluidos dentro de la denominación de gluco-corticosteroides o simplemente corticoides. Su potente y rápido efecto anti-inflamatorio y anti-exudativo los convierte en los fármacos de elección en momentos de compromisos de última hora. Siempre recordando, pero, que para que sean realmente efectivos necesitaremos un mínimo de 8 horas entre la administración del medicamento y el momento de la actuación. No nos servirá de nada administrar una dosis de corticosteroide unos momentos antes de salir a cantar. Si buscamos un efecto placebo, lo podemos conseguir con medicamentos menos agresivos. Es muy importante tener al paciente bien diagnosticado antes de prescribir corticoides: no olvidemos que los signos inflamatorios disminuyen mucho o desaparecen pero no paran la evolución de la enfermedad ni suprimen la causa.

Creo que debemos considerar como contraindicación absoluta, antes de prescribir este grupo de medicamentos, la diabetes Mellitus y la presencia de úlcera gastro-duodenal activa. En el caso de la diabetes, creo que no es proporcionado el beneficio a obtener comparado con el grave riesgo de disparar al alza las cifras de glucemia del paciente. También debemos tener en cuenta que en caso de infección bacteriana debemos tener siempre al paciente con protección antibiótica para que la acción inmuno-supresora de los corticoides no la empeore. Recordar també la interacción con los diuréticos.

Una vez evaluado el paciente y decidido que es candidato al tratamiento, debemos escoger el fármaco y administrarlo a dosis suficientes y rápidamente decrecientes. Quedarnos cortos de dosis, por miedo de perjudicar al paciente, hará que no obtengamos los efectos deseados y por tanto le perjudiquemos todavía más. Yo me inclino por la prednisolona a dosis iniciales de 30-60 mg. según los casos, durante 2-3 días y decrecer a razón de 10 mg. cada 2 días. En caso de asma bronquial severo podemos alargar el tratamiento y decrecer más lentamente. Últimamente se ha aceptado utilizar los corticoides en tratamientos cortos sin tener que seguir decreciendo la dosis. Generalmente utilizo la vía oral, a dosis única diaria, por la mañana, con el desayuno. Tampoco huyo, si es menester, de la vía parenteral. Haciéndolo de esta manera no hemos tenido nunca problemas, y hemos podido realizar algún pequeño “milagro”.

Aspirina e ibuprofeno Es bien sabido que la aspirina y algunos AINES (anti-inflamatorios no esteroideos) tienen una acción anti-agregante plaquetaria que hace que la sangre pierda viscosidad y en caso de algún pequeño traumatismo el sangrado sea más fácil y más difícilmente controlable. Por lo tanto, en un supuesto de hemorragia cordal por traumatismo directo sobre la cuerda vocal (mala técnica vocal o pobre control vocal en un momento de tensión) la hemorragia podría ser más fácil.

Esa idea es la responsable de que algunos cantantes profesionales, principalmente norte-americanos, no quieran tomar este tipo de medicamentos ya desde dos semanas antes de cantar (el tiempo aproximado que tarda en eliminarse la aspirina). Creo que es una medida un tanto exagerada y más si el profesional canta con una técnica “ortodoxa”.

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