La hipertensión arterial (HTA)

Foto: simpática instantanea del autor del blog tomando la TA a la eximia soprano Leyla Gencer en 1999, durante su participación (de ella) como jurado en el Concurso Internacional de Canto Francesc Viñas de Barcelona.

Se trata del aumento persistente de la tensión o presión arterial por encima de unos límites establecidos como normales. Estos límites son en el adulto (mayores de 18 años) cifras iguales o superiores a 140/90 mm.Hg. Este nivel alto de tensión arterial va asociado con una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con la población general.

Para poder establecer el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) se debe demostrar el aumento de cifras tensionales al menos por tres veces, en días distintos y con un sistema de medición adecuado.

La HTA es por sí sola, un factor de riesgo de mortalidad global. Y debe ser considerada ya desde su inicio como una enfermedad cardiaca que, si no es controlada, conducirá hacia la insuficiencia de la que es la principal causa en los países industrializados. Por otro lado, la HTA es también uno de los principales factores de riesgo de cara a las complicaciones clínicas de la arteriosclerosis como son la enfermedad coronaria y el aneurisma disecante de la aorta. También es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebral vascular, ya sea ésta de causa trombótica o hemorrágica.

La prevalencia de la HTA en nuestro país ronda la cifra del 25% de la población adulta, es decir que una cuarta parte de la población general es hipertensa. Lógicamente este mismo porcentaje se mantiene entre la población de cantantes.

El 95% de los casos de HTA son de causa no identificable y hablamos entonces de HTA esencial. El diagnóstico se hace por exclusión de otras causas. El 5% restante corresponde a la llamada HTA secundaria, es decir, la HTA como resultado de alteraciones orgánicas entre las cuales las más importantes corresponden a las afecciones renales (parenquimatosas y reno-vasculares), pero también puede haber causas endocrinas, neurogénicas, mecánicas y exógenas. Hablaremos tan sólo de la HTA esencial que ya hemos dicho que es la mayoritaria. El estudio de la hipertensión secundaria escapa al propósito de ese escrito.

Los factores que predisponen al desarrollo de la HTA se dividen en dos categorías:

· Factores no modificables: como son los genéticos, la edad (hasta los 45 años la HTA es más frecuente en hombres, pero a partir de esa edad, es más frecuente en mujeres. Raza: La HTA es más frecuente entre la población de raza negra afro-americana.
· Factores modificables: consumo de sal ( No se ha podido demostrar experimentalmente que el consumo de sal favorezca la aparición de HTA, y se habla de un factor de sensibilidad personal a la sal), consumo de alcohol (que predispone a la obesidad y a la HTA). Exceso de peso (el 20-30% de la HTA en obesos es atribuida al exceso de peso). Síndrome X metabólico: Hiperinsulinismo asociado a la obesidad e HTA. Sedentarismo: El ejercicio físico regular reduce las cifras tensionales de los hipertensos. El estrés es un factor a tener en cuenta, a pesar de que a menudo es difícilmente cuantificable y también modificable.

Hablando de los riesgos y consecuencias de la HTA, debemos citar necesariamente los llamados órganos diana. Se trata de los órganos más directamente afectados y son el corazón, el cerebro y el riñón.
Consecuencias sobre el corazón: Una de les consecuencias primeras al instaurarse la hipertensión arterial es la hipertrofia ventricular izquierda: lo que significa el crecimiento del músculo del ventrículo izquierdo, que por sí solo ya es un factor de riesgo independiente. La mayoría de los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda se hallan asintomáticos pero una proporción nada despreciable tendrán disnea (dificultad respiratoria) y angina de pecho en ausencia de lesión coronaria importante. Ello se explica por la dificultad de relajación del miocardio engrosado y la consiguiente dificultad al llenado diastólico del ventrículo izquierdo (disfunción diastólica de ventrículo izquierdo) que puede llevar a una verdadera insuficiencia cardiaca izquierda, sobretodo en mujeres mayores con hipertensión arterial, a veces ligera, pero con un grado importante de hipertrofia ventricular izquierda.
Consecuencias sobre el riñón: las lesiones son la esclerosis vascular y la isquemia. Ésta puede provocar lesiones glomerulares focales o difusas que se manifiestan por micro-hematuria, proteinuria y deterioro del filtrado glomerular (especialmente en la HTA maligna).
Consecuencias sobre el cerebro: Produce lo que conocemos como enfermedad vascular cerebral. Isquemia cerebral tanto en forma de ictus (accidente vascular cerebral agudo) como de episodios isquémicos transitorios. También existe un aumento del riesgo de hemorragia cerebral.

Una vez hecho el diagnóstico de HTA hay que valorar el grado de repercusión visceral, valorar también los posibles factores de riesgo cardiovasculares asociados y descartar una HTA secundaria.

Clínica: La sintomatología de la HTA es la de sus complicaciones. Habitualmente el paciente hipertenso se encuentra totalmente asintomático. Algunos pacientes notan cefalea (dolor de cabeza) cuando la cifra de presión diastólica llega o sobrepasa los 130 mm.Hg. Pero, por regla general no hay síntomas. Ello conlleva, a veces, un verdadero problema porqué cuesta convencer a algunos pacientes de que deben tratarse de por vida, a pesar de encontrarse bien. De ahí que en textos clásicos se hable de la HTA como del “asesino silencioso”.

Hipertensión arterial maligna. Se trata de la hipertensión arterial de curso rápido y progresivo, con un fondo de ojo que presenta hemorragias, exudados y edema de papila (retinopatía grado III o IV). Va asociada a una alta morbilidad y mortalidad a corto o medio plazo. A nivel renal existen lesiones glomerulares focales o difusas (secundarias a la isquemia) que se manifiestan por micro-hematuria, proteinuria, a veces importante, y deterioro del filtrado glomerular que puede llegar a una insuficiencia renal aguda con lesiones de nefropatía túbulo-intersticial. A nivel cerebral pueden existir alteraciones significativas con cefalea, deterioro intelectual, disminución de la agudeza visual con posible ceguera transitoria y hasta delirio y convulsiones. A nivel cardiaco hay las mismas alteraciones que en la HTA benigna pero con un grado más intenso y de instauración más rápida. El porcentaje más alto en la etiología de la HTA maligna corresponde a la HTA secundaria pero aproximadamente un 40% es provocada por la HTA esencial. La lesión específica de la HTA maligna es la necrosis fibrinoide.

Crisis hipertensiva. Se refiere al aumento brusco e importante de la presión arterial. Se distinguen dos tipos:

1. Urgencia hipertensiva. Cuando la elevación de la tensión arterial no comporta riesgos inmediatos de complicación. No es necesario, en estos casos reducir las cifras de presión de manera inmediata y nos decantaremos por establecer un tratamiento por vía oral.
2. Emergencia hipertensiva. El aumento de la presión arterial se acompaña de complicaciones cardiovasculares graves (encefalopatía hipertensiva, hemorragia cerebral, edema agudo de pulmón, disección aórtica, infarto agudo de miocardio, angina inestable, etc.). Se hace necesario ingresar al paciente en un centro hospitalario y bajar la tensión de manera decidida. Es necesario tener en cuenta, pero, que es peligroso bajar demasiado rápidamente la presión por el riesgo de provocar lesión cerebral, especialmente en personas mayores.
En la emergencia hipertensiva se utilizan diferentes fármacos siendo los más importantes los calcio-antagonistas por vía oral (no se deben utilizar por vía sublingual porqué la absorción no es buena), recordando que no debe administrarse en caso de estenosis aórtica o miocardiopatía obstructiva. También se utilizan el Captopril, Enalapril, Nitroprusiato endovenoso, la Nitroglicerina endovenosa, la Furosemida, beta-bloqueadores, etc.

Tratamiento. Debe ser individualizado y adaptado a las características personales de cada paciente. El tratamiento de la hipertensión esencial leve, no complicada, pasa por las medidas higiénico-dietéticas básicas y habituales: control del exceso de peso, dieta pobre en sal, vigilancia y control de otros factores de riesgo cardiovasculares como posibles dislipemias, hiperinsulinismo, diabetes, obesidad, tabaquismo, etc. En cuanto al tratamiento farmacológico, deberá aplicarse en los casos de HTA moderada o severa y dependerá siempre de les características personales de cada uno. Un paciente con cifras tensionales elevadas y tendencia a la taquicardia se beneficiará de un tratamiento con beta-bloqueadores. También utilizaremos los beta-bloqueadores en los cantantes hipertensos que presenten sintomatología ansiosa significativa antes y en los primeros momentos de una representación (Trac). En cambio no los utilizaremos, en principio, en la asociación de HTA y diabetes por la interacción que tienen sobre el metabolismo hidrocarbonado, a pesar de que parece demostrado que alarga la vida de estos pacientes. Otros tomarán un Ara II o un calcio-antagonista, o una combinación entre ellos, si hace falta. Preferimos no utilizar los diuréticos como primera opción por el riesgo de calambres que puedan ocasionar al cantante. Atención a los IECA por el elevado riesgo de provocar tos seca, a pesar de ser el tratamiento de elección en caso de asociación de HTA con diabetes o hiperinsulinismo. Comprobamos la historia (tal como ya he contado en este mismo blog) de un cantante hipertenso medicado con un IECA (Ramipril) que estuvo dos años sin poder cantar por no poder hacer las notas agudas. A alguien se le ocurrió la idea de cambiar de medicación y los recuperó sin problema a las pocas semanas. Curiosamente nunca llegó a tener tos seca, pero contaba que sufría de un déficit de lubricación en la garganta.