El hábito de fumar

Se trata, sin duda, de unos de los dramas psico-sociales de nuestro tiempo. Esta drogodependencia es una verdadera epidemia. Después de unos últimos años de tendencia a la baja de fumadores en España, el hábito de fumar vuelve a tomar intensidad. Y nos encontramos ante el más importante factor de riesgo vital EVITABLE.

El tabaquismo es responsable de unos 3 millones de muertos al año a nivel mundial y de más de un millón dos-cientos mil sólo en la región europea. En Cataluña, el Plan de Salud 1996-1998 estimaba el número de muertos anuales en 8.400 (16,3% de la mortalidad total). Según datos del “Departament de Sanitat i Seguretat Social de Catalunya”, un 44% de los jóvenes catalanes de entre 15 i 24 años fuma y la tendencia es de aumento especialmente entre las mujeres jóvenes (11 puntos desde 1998).

Un fumador de 20 cigarrillos diarios, presenta 20 veces más probabilidad de sufrir cáncer de pulmón que una persona no fumadora. El riesgo de sufrir infarto de miocardio se duplica en los fumadores. El tabaco también representa un importante factor de riesgo en la aparición de cáncer de labio, lengua, faringe, laringe, esófago, y de ha relacionado con el cáncer de vejiga urinaria.

Recientemente se ha podido confirmar de manera concluyente que los fumadores pasivos tienen un riesgo elevado de sufrir algunas enfermedades como cáncer, enfermedades respiratorias y cardiovasculares.

En la población de cantantes líricos, el tanto por ciento de fumadores es menor que en la población general, pero no despreciable. Ronda el 10%, según mi experiencia, aunque la gran mayoría de fumadores lo son de ligera intensidad. Sólo hemos visto un solo caso de gran fumador entre los profesionales contratados en el “Gran Teatre del Liceu” en las últimas temporadas: 2 paquetes diarios (40 cigarrillos).

Entre los componentes del tabaco se han llegado a aislar más de 4000 substancias diferentes que podemos clasificar en los siguientes grupos:

- Alquitranes

- Substancias irritantes

- Monóxido de carbono

- Nicotina

Se acepta que el alquitrán y los irritantes son agentes responsables del cáncer de pulmón, la bronquitis crónica y el enfisema.

El monóxido de carbono, por su gran capacidad de combinarse con la hemoglobina y formar carboxihemoglobina, desplazando el oxígeno que formaría la oxihemoglobina, reduce la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre a los tejidos.

La nicotina es un alcaloide de aspecto líquido, oleaginoso, incoloro que se vuelve amarillo y marrón en contacto con el aire, desprende vapores acres y se disuelve fácilmente en agua y alcohol. Se trata de un veneno letal para el hombre a una dosis de 60 g. Se encuentra en el cigarrillo en una proporción del 1-2%, es decir que un cigarrillo normal de 1 g. contiene unos 10-20 mg. de nicotina de los cuales pasaran al humo un 10% o sea 1-2 mg. Algunos experimentos con nicotina marcada radiactivamente, han demostrado que el fumador que inhala (que se traga el humo) absorbe un 95% de la nicotina. Si no lo hace, la absorción es de la mitad. Naturalmente, la cantidad no absorbida más la secundaria a la combustión pasiva del cigarrillo va a parar al ambiente circundante “a beneficio” de los presentes.

Es de absorción tan rápida que a los 8 segundos de inhalada se encuentra ya en el cerebro.

Es el componente del tabaco que provoca adicción y lo hace de manera muy rápida. Los primeros síntomas de adicción a la nicotina pueden aparecer a los pocos días de haber empezado a fumar y habitualmente lo hacen a las cuatro semanas.

Efectos sobre el sistema cardiovascular:

Ejerce efectos farmacológicos diversos, la mayoría de los cuales están relacionados con la estimulación del sistema nervioso simpático. Incluyen:

- Aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, volumen sistólico, volumen minuto y flujo coronario.

- Vasoconstricción cutánea, venoconstricción sistémica i aumento del flujo sanguíneo muscular.

- Aumento de las concentraciones circulantes de adrenalina i noradrenalina.

- Aumento de los niveles circulantes de ácidos grasos libres, glicerol y lactato.

En los fumadores habituales y como consecuencia probable de una tolerancia a la nicotina, el aumento de la frecuencia cardiaca sólo se detecta al fumar los primeros cigarrillos del día y no se detecta en este grupo aumentos significativos de la presión arterial.

Los fumadores presentan niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Si a esta última cuestión le añadimos que el tabaquismo está implicado en la hiperactividad y función de las plaquetas, concluiremos rápidamente que el hábito de fumar es claramente favorecedor de la arteriosclerosis.

Efectos sobre el sistema nervioso central:

Los fumadores experimentan modificaciones del humor como:

- Placer, disminución de la cólera y la tensión emocional.

- Activación cortical, especialmente con los primeros cigarrillos del día.

- Relajación en situaciones de stress.

Además, fumar puede favorecer la atención, el aprendizaje, el tiempo de reacción y la resolución de problemas. Muchos fumadores creen que fumar mejora su capacidad de concentración (Benowitz 1988). Sin embargo, ¡hay que ver a qué precio!

Efectos endocrinológicos y metabólicos:

El tabaquismo aumenta los niveles circulantes de endorfinas, ACTH, hormona del crecimiento, prolactina, catecolaminas, cortisol y vasopresina.

Efectos sobre el árbol respiratorio:

Son los que más nos interesan desde el punto de vista del cantante y nos llevará en la práctica a tres situaciones principales:

- Alteraciones inflamatorio-degenerativas de la laringe.

- Bronquitis crónica.

- Empeoramiento del asma bronquial (en caso de cantante asmático).

Además, claro está, del riesgo siempre presente de cáncer de pulmón.

Foto: cáncer de pulmón derecho

Estas alteraciones tienen lugar por la acción directa del humo del tabaco sobre les estructuras interesadas y sobre los mecanismos de defensa de que dispone el árbol respiratorio, según la siguiente tabla:

Situación clínica	Defectos en los mecanismos de defensa
Tabaquismo	- Cambio en la flora respiratoria normal de la orofaringe. - Mayor colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior. - Disminución de la frecuencia de batida ciliar. -Cambios en el volumen y propiedades visco-elásticas del moco. - Alteraciones del número, estructura y función de los macrófagos. - Disminución de la resistencia a la infección intracelular.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (como complicación del tabaquismo)	- Pérdida del epitelio ciliado. - Hipersecreción de moco, más espeso. - Disminución de la efectividad de la tos.

Tabla 1. Alteraciones más frecuentes en las defensas del tracto respiratorio en relación con el tabaco (imitado de Rodriguez de Castro y Caminero Luna del libro “Pulmón y tabaco” de Carlos A. Jiménez Ruiz. 1998).

Una de les alteraciones más importantes y más desconocida de la población general es la acción del tabaco sobre el epitelio ciliar de la mucosa bronquial. Normalmente la mucosa bronquial dispone de unos cilios (como pequeñas vellosidades que se mueven y ayudan a sacar el moco de dentro a fuera del árbol respiratorio) que son alterados en su función y finalmente destruidos por la acción directa del tabaco.

Fig.1. Cambios en el epitelio ciliado. Del libro “Ayuden a su paciente a dejar de fumar”. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social.

Hemos podido observar un caso de bronquitis crónica severa en un tenor fumador de 40 cigarrillos al día durante más de 30 años, y los problemas que presentaba, además del deterioro evidente de la laringe (el foniatra se preguntaba cómo podía cantar), han sido, por una parte, el acortamiento del “fiato” (es decir la dificultad para ligar frases con una sola inspiración) y, por otra, la hipersecreción bronquial que interfería “ensuciando” la laringe y por lo tanto también la voz de manera muy seguida.

Tratamiento. El dejar de fumar es un proceso que se inicia con un cúmulo de conocimientos y toma de conciencia y que finaliza con un cambio de conducta. El proceso no es sencillo. Hay que pensar en ello muy seriamente, pasando por un conjunto de fases consecutivas hasta llegar a la percepción de uno mismo como no fumador (según el “Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya”). Las diferentes fases serían:

- Planteamiento: conocimiento y comprensión de la magnitud de los riesgos del hábito de fumar. Aceptación personal de la importancia de esta información.

- Mentalización: Reconocer que dejar de fumar es siempre positivo. Reconocer que dejar de fumar es posible. Prepararse mentalmente para dejar de fumar.

- Dejar de fumar: Posibles recaídas. Mantenerse permanentemente sin fumar. Equilibrio CONDUCTA/ACTITUD.

Últimamente contamos, dentro de nuestro arsenal terapéutico, con algunos medicamentos que pueden representar una ayuda en el proceso de dejar el tabaco. Los más utilizados son quizás los parches de nicotina, de liberación retardada, que ayudan a pasar el síndrome de abstinencia física provocado por la falta de nicotina. También existe la presentación de chicle de nicotina y, más últimamente en EEUU están ya disponibles inhaladores y spray nasal de nicotina: este último proporciona una dosis mucho más rápida que otros métodos, aunque menos que los cigarrillos. Puede producir irritación de las vías aéreas, con tos, estornudos y lagrimeo, pero suelen ceder después de la primera semana de tratamiento. Ha demostrado duplicar la tasa de abandono del tabaco. También contamos con el medicamento Ibupropion, antidepresivo inhibidor de la recaptación de dopamina, que se ha empleado con bastante éxito en el tratamiento para dejar de fumar. Dobla también la tasa de abandono. Hay que tener en cuenta, sin embargo, los efectos secundarios que presenta, que no son para nada despreciables (ansiedad, sequedad de boca, insomnio, aumento de la tensión arterial, taquicardia, etc.). Otros antidepresivos están siendo estudiados como alternativa en este tipo de tratamiento.